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Pere clave disfagia



junio 24, 2022

Breve introducción a la disfagia por Pere Clavé

ResumenLa disfagia orofaríngea (DO) es una condición muy prevalente en los pacientes con trastornos neurológicos y en los ancianos, y se ha demostrado que juega un papel clave en la fisiopatología de la neumonía por aspiración (PA), una complicación frecuente y grave en los pacientes con DO. La fisiopatología de la PA incluye tres elementos principales (1) la DO con una seguridad alterada de la deglución, las aspiraciones y, con frecuencia, el reflejo de la tos alterado; (2) la mala salud oral y la colonización orofaríngea por patógenos respiratorios; y (3) la fragilidad con desnutrición y mala inmunidad. Las infecciones respiratorias y la PA provocan reingresos y una elevada mortalidad entre los pacientes de riesgo, por lo que es importante un tratamiento adecuado para evitar estas complicaciones. Hemos desarrollado una intervención terapéutica que incluye el cribado temprano, la evaluación y el tratamiento de los pacientes con riesgo de DO. A los que tienen OD se les evalúa y se les trata además de la deficiencia nutricional, la higiene bucal y las enfermedades orales. De este modo se reducen las complicaciones y la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.

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La disfagia orofaríngea (DO) es un trastorno de la deglución muy prevalente entre las personas mayores que provoca graves complicaciones, como desnutrición y deshidratación (debido a la disminución de la eficacia de la deglución) e infecciones respiratorias y neumonía (causadas por la disminución de la seguridad de la deglución), con resultados perjudiciales, como altas tasas de reingreso hospitalario y mortalidad. Además, estas complicaciones y malos resultados tienen un gran impacto económico y social. Los pacientes mayores con DO deben ser diagnosticados y tratados precozmente para prevenir o minimizar las complicaciones y los costes económicos y sociales. El tratamiento de los pacientes con OD es de vital importancia y se dispone de varias herramientas y métodos de cribado y diagnóstico (EAT-10, test de volumen-viscosidad de la deglución, FEES y videofluoroscopia). Además, se han descrito y se están utilizando diferentes tipos de tratamientos y se están estudiando y desarrollando otros nuevos. Existen argumentos de peso para que la DO sea considerada como un síndrome geriátrico, ya que es altamente prevalente, tiene una grave repercusión en el estado de salud general del paciente, está relacionada con múltiples factores de riesgo, sigue diversas vías etiopatogénicas, forma parte del ciclo etiopatogénico de la fragilidad y es capaz de inducirla. Por estas razones, el DO debe ser integrado sistemáticamente en el manejo de los pacientes mayores. Este capítulo ofrece una visión general de la DO en las personas mayores, desde su prevalencia hasta una estrategia general de intervención para su correcto diagnóstico y tratamiento.

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Este documento, basado en una reunión internacional de expertos, pretende resumir los conocimientos actuales sobre la disfagia en las personas mayores con un enfoque interdisciplinario e interprofesional. Basándose en la literatura disponible, pero renunciando a una revisión bibliográfica sistemática, ofrece un resumen de la opinión de los expertos y de la experiencia clínica y señala las cuestiones abiertas.

Entre los tres componentes principales del esófago, a saber, el cuerpo esofágico y los dos esfínteres de sus extremos proximal y distal, el SUE es el más susceptible al efecto del envejecimiento, con importantes consecuencias clínicas. El efecto de la edad sobre el SUE se manifiesta principalmente como una reducción significativa del área de la sección transversal de la apertura del esfínter. Esta reducción se debe principalmente a una disminución del diámetro máximo anteroposterior de la apertura del esfínter.21,22

Cuatro componentes contribuyen a la apertura del SUE. Entre ellos se encuentran: 1) la relajación del EEU, debida al cese de las señales excitatorias colinérgicas al músculo cricofaríngeo, 2) la distensibilidad del EEU, 3) y probablemente el más importante, la distracción del complejo hioalaríngeo-cricoideo en sentido anterior y superior por la contracción de los músculos suprahioideos, y 4) la presión impartida desde el interior a la pared del EEU. Las anomalías de cualquiera de estos componentes pueden afectar negativamente al flujo transesfintérico, lo que provoca una reducción del tránsito faringo-esofágico, el desarrollo de residuos faríngeos y la predisposición a la aspiración posdeglutiva. La debilidad de los músculos suprahioideos en los ancianos parece impulsar el efecto de la edad sobre el EEE y reduce el diámetro de apertura.

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Métodos Se estudió un total de 45 FEP (81,5 ± 1,1 años) con disfagia orofaríngea y 12 voluntarios sanos (HV, 40 ± 2,4 años) mediante videofluoroscopia. Se evaluaron los registros clínicos de cada sujeto, los signos de seguridad y eficacia de la deglución, el tiempo de respuesta de la deglución, el movimiento del hioides y las fuerzas de propulsión del bolo lingual.

Resultados clave Los voluntarios sanos presentaron una deglución segura y eficaz, un cierre laríngeo más rápido (0,157 ± 0,013 s) y una apertura del esfínter esofágico superior (0,200 ± 0,011 s), así como un movimiento hioideo vertical máximo (0,310 ± 0,048 s), y fuerzas de propulsión lingual más fuertes (22,16 ± 2,54 mN) que la FEP. Por el contrario, el 63,63% de los FEP presentaron residuos orofaríngeos, el 57,10%, penetración laríngea y el 17,14%, aspiración traqueobronquial. Los pacientes ancianos frágiles con seguridad en la deglución mostraron un retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo (0,476 ± 0,047 s), fuerzas de propulsión del bolo similares, escasa capacidad funcional y mayores tasas de mortalidad a un año (51,7%vs 13,3%, p = 0,021) que los FEP con seguridad en la deglución. Los pacientes ancianos frágiles con residuo orofaríngeo mostraron una propulsión lingual deteriorada (9,00 ± 0,10 mN), un movimiento hioideo vertical máximo retrasado (0,612 ± 0,071 s) y tasas de mortalidad a 1 año más altas (56,0%vs 15,8%, P = 0,012) que aquellos con deglución eficiente.

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