Medicina hospitalaria preparatoria
A medida que la investigación sanitaria se va volcando en la documentación clínica, se hace aún más necesario disponer de una documentación y codificación clínicas precisas. Los centros sanitarios exigen unas métricas de calidad que garanticen una experiencia superior al paciente. Por lo tanto, tener una documentación clínica precisa y exacta es una necesidad para garantizar una atención al paciente de alta calidad y un reembolso correcto.
Garantice la calidad de su documentación clínica trabajando con especialistas en la mejora de la documentación clínica, como ECLAT Health Solutions. ECLAT Health Solutions ofrece servicios de mejora de la documentación clínica para garantizar que los registros de sus pacientes sean completos y precisos. Nuestros expertos profesionales están continuamente formados y educados para complementar a su equipo en diversos entornos y circunstancias operativas. A continuación explicamos qué es la documentación clínica, cómo se utiliza y por qué es esencial.
En el ámbito de la asistencia sanitaria, en los últimos 25-30 años ha aumentado enormemente el uso, la necesidad y la importancia de los servicios de documentación clínica y la codificación. La documentación clínica (DC) es un registro que detalla un tratamiento médico, un ensayo médico o una prueba clínica. Estos registros consisten en diagnósticos y procedimientos precisos, oportunos y específicos que se traducen en datos codificados para representar el estado clínico de un paciente. Los datos codificados se utilizan luego para los informes de calidad, los boletines de notas de los médicos, los reembolsos, los datos de salud pública y el seguimiento y las tendencias de las enfermedades. Se utiliza en los diagnósticos sólo para obtener la cobertura y los antecedentes médicos y no persuade ni conduce a ningún diagnóstico en particular. La documentación clínica es el núcleo de cada encuentro con el paciente y se ha convertido en la base de las historias clínicas de los pacientes.
Evaluación clínica del jabón
La documentación clínica es la base de la historia clínica de un paciente y recoge la atención al paciente desde el ingreso hasta el alta. Los estudios demuestran que la documentación clínica podría mejorarse, por término medio, en más del 50% de las historias clínicas. Esto es problemático porque una documentación completa y precisa puede evitar la ambigüedad de los diagnósticos y el tratamiento, mientras que una documentación inadecuada puede dar lugar a mayores tasas de reingreso, mayor duración de la estancia (LOS), fracaso en el seguimiento adecuado tras el alta, aumento de los costes y errores de medicación.
La historia clínica también sirve para asignar los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que se utilizan para el seguimiento del rendimiento (por ejemplo, las tasas de ingreso e infección) y para comprender la carga de la enfermedad.
Una documentación clínica precisa y exhaustiva beneficia a los pacientes, a los profesionales sanitarios y a los centros de salud. Niagara Health Systems puso en marcha un programa de mejora de la documentación clínica (CDI), que incluía un proceso mejorado de consulta a los médicos, para mejorar la precisión y la exhaustividad de sus registros médicos, y descubrió los beneficios para la atención sanitaria y la organización.
Tipos de historias clínicas
La documentación es un componente esencial de la comunicación eficaz. Dada la complejidad de la asistencia sanitaria y la fluidez de los equipos clínicos, las historias clínicas son una de las fuentes de información más importantes de que disponen los médicos. La información no documentada o mal documentada se basa en la memoria y es menos probable que se comunique y retenga. Esto puede conducir a una pérdida de información, que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo y a daños.1,2
La intención de este criterio es garantizar que se documente la información relevante, precisa, completa y actualizada sobre la atención de un paciente, y que los médicos tengan acceso a la información correcta para tomar decisiones clínicas seguras y prestar una atención segura y de alta calidad.
La documentación puede ser en papel, electrónica o una combinación de ambas. También puede adoptar diversas formas, como el plan de cuidados, las notas de entrega, las listas de comprobación, los resultados patológicos, los informes de operaciones y los resúmenes de alta. Según este criterio, las organizaciones deben disponer de sistemas que garanticen que la información esencial sobre la atención de una persona se documenta en el registro sanitario. Para que la documentación apoye la prestación de una atención segura y de alta calidad, debe:3
Competencias hospitalarias
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Los datos clínicos son un recurso básico para la mayoría de las investigaciones médicas y de salud. Los datos clínicos se recogen durante el curso de la atención al paciente o como parte de un programa de ensayo clínico formal. Los datos clínicos se dividen en seis tipos principales:
El tipo más puro de datos clínicos electrónicos, que se obtiene en el punto de atención en un centro médico, hospital, clínica o consulta. A menudo se denomina historia clínica electrónica (RME) y, por lo general, los investigadores externos no pueden acceder a ella. Los datos recogidos incluyen información administrativa y demográfica, diagnóstico, tratamiento, medicamentos recetados, pruebas de laboratorio, datos de monitorización fisiológica, hospitalización, seguro del paciente, etc.
Los datos de reclamaciones describen las interacciones facturables (reclamaciones de seguros) entre los pacientes asegurados y el sistema de prestación de asistencia sanitaria. Los datos de siniestros se dividen en cuatro categorías generales: pacientes internos, pacientes externos, farmacia y matriculación. Las fuentes de datos de reclamaciones pueden obtenerse del gobierno (por ejemplo, Medicare) y/o de empresas comerciales de salud (por ejemplo, United HealthCare).
