Insuficiencia cardíaca crónica
ResumenLa administración de diuréticos de asa para lograr la descongestión es la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. Desgraciadamente, el deterioro de la respuesta a los diuréticos es frecuente en estos pacientes y se asocia a resultados adversos. Se cree que la resistencia a los diuréticos es el resultado de una compleja interacción entre la disfunción cardíaca y la renal, y mecanismos específicos de adaptación y escape renal, como la activación neurohormonal y el fenómeno de frenado. Sin embargo, nuestro conocimiento de la respuesta diurética en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda sigue siendo limitado y se carece de una definición uniforme. Se han introducido tres métodos objetivos para evaluar la respuesta diurética, y todos ellos sugieren que la respuesta diurética debe determinarse en función del efecto de la dosis de diurético administrada. Se han propuesto varias estrategias para superar la resistencia a los diuréticos, como el tratamiento combinado y la ultrafiltración, pero faltan estudios prospectivos en pacientes que realmente no responden a los diuréticos. Un mejor conocimiento de la respuesta a los diuréticos debería conducir en última instancia a un enfoque mejorado e individualizado del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.
Medicación para la insuficiencia cardíaca
La hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda (ICA) se asocia a una elevada mortalidad y a altas tasas de rehospitalización. En ausencia de una terapia basada en la evidencia, el tratamiento se dirige a la estabilización y al alivio de los síntomas. La mayoría de los pacientes con ICA presentan signos y síntomas de sobrecarga de líquidos y, por lo tanto, la descongestión es el principal objetivo del tratamiento. Los diuréticos son la piedra angular del tratamiento de la ICA, pero el efecto del tratamiento se ve dificultado por la resistencia a los diuréticos y la escasa respuesta a los mismos en todo el espectro de la IC crónica, la que empeora, la aguda y la que sigue empeorando. La dosificación adecuada y la supervisión y evaluación del efecto de los diuréticos son importantes para el éxito del tratamiento. La congestión residual en el momento del alta es un fuerte predictor de peores resultados. Por lo tanto, lograr la euvolemia es crucial a pesar del empeoramiento transitorio de la función renal.
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Ensayo de dosis
La gran mayoría de los episodios de insuficiencia cardíaca aguda se caracterizan por el aumento de los síntomas y signos de congestión con sobrecarga de volumen. El objetivo del tratamiento en estos pacientes es el alivio de la congestión mediante la consecución de un estado de euvolemia, principalmente mediante el uso de diuréticos. Sin embargo, el uso adecuado de los diuréticos sigue siendo un reto, especialmente cuando se produce un empeoramiento de la función renal, resistencia a los diuréticos y alteraciones electrolíticas. Este documento de posición se centra en el uso de diuréticos en la insuficiencia cardíaca con congestión. El manuscrito aborda los retos más frecuentes, como (i) la evaluación de la congestión y la euvolemia clínica, (ii) la evaluación de la respuesta/resistencia a los diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda, (iii) un enfoque hacia estrategias farmacológicas diuréticas escalonadas, basadas en la respuesta diurética, y (iv) el manejo de las alteraciones electrolíticas comunes. Las recomendaciones se formulan en consonancia con las directrices disponibles, las pruebas y la opinión de los expertos.
Directrices de la Esc insuficiencia cardíaca
A pesar de los avances en el tratamiento médico de las últimas décadas, la incidencia de la hospitalización por insuficiencia cardíaca sigue aumentando. Los diuréticos son la terapia más comúnmente utilizada para tratar la insuficiencia cardíaca, ya que alivian la congestión. Sin embargo, faltan orientaciones sobre el mejor uso de estos medicamentos. Las guías apoyan el uso de diuréticos a la dosis más baja clínicamente efectiva, pero no especifican una estrategia diurética más allá de eso. Aquí revisamos los diuréticos disponibles para el tratamiento, los posibles mecanismos de resistencia a los diuréticos y las formas de abordarlos en el ámbito ambulatorio, y revisamos las herramientas que se han desarrollado para ayudar a guiar el uso de diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.
Los avances en el tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca en las últimas décadas han mejorado el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad. A pesar de ello, la insuficiencia cardíaca sigue siendo una carga importante para el sistema médico, ya que la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca sigue aumentando.1 Los diuréticos han sido un pilar del tratamiento de la insuficiencia cardíaca para aliviar la congestión y mejorar los síntomas. A pesar del uso generalizado de los diuréticos, faltan orientaciones sobre la mejor manera de titular estos medicamentos en su uso crónico. Las guías apoyan el uso de diuréticos a la dosis más baja clínicamente eficaz, pero no especifican una estrategia diurética más allá de eso.2 Aquí revisamos los diuréticos disponibles para su uso en la insuficiencia cardíaca, los posibles mecanismos de resistencia a los diuréticos y las formas de abordarlos en el ámbito ambulatorio, y revisamos las herramientas que se han desarrollado con el objetivo de ayudar a guiar el uso de diuréticos para tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
